SINH LÝ ĐƯỜNG TIỂU TRÊN

SINH LÝ ĐƯỜNG TIỂU TRÊN

Bs Nguyễn Tiến Trung

1. Sơ lược về giải phẫu đài bể thận

Thận được bọc trong một bao sợi, nhìn trên một thiết đồ đứng ngang đi qua thận ta thấy ở giữa là xoang thận có bó mạch thần kinh và bể thận đi qua. Bao quanh xoang thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt.

Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận cao khoảng 4-10mm. Chỗ lõm úp vào nhú thận gọi là các đài thận nhỏ, có từ 7-14 đài thận nhỏ, hợp lại thành 2 hay 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể thận.

Hình 1: Các đài thận lớn, nhỏ, bể thận, niệu quản của thận trái

A.   các đài thận trước; P. các đài thận sau; C. các đài thận hỗn hợp

(Nguồn: Cambell’s Urology, hình 1 - 38)

                              

Hình 2 : Giải phẫu học bên trong thận (vỏ và tủy thận)

(Nguồn: Frank Netter’s Atlats)

v  Đài thận gồm 3 phần:

-         Phần túi vòm (Fornix) có hình tò vò hay hình đáy chén dính chặt vào nhú thận.

-         Phần cổ có hình thon nhỏ

-         Phần khúc nối đài bể thận thon nhỏ hơn nữa.

v  Các tổ chức cơ: dọc theo đài thận có 4 tổ chức cơ:

Cơ nâng túi vòm: khi đài thận co bóp thì cơ này kéo túi vòm lên, khi đài thận giãn thì thả túi vòm tụt xuống.

Cơ vòng túi vòm: Henle lần đầu tiên gọi cơ này là cơ vòng gai, và khi co bóp thì dồn ép nước tiểu thoát khỏi ống gai (nhú) thận. Theo Narath thì cơ vòng nằm ở dưới gai thận và chỉ có tác dụng khép chặt những lỗ của ống gai thận để ngăn chặn hiện tượng ngược dòng đài thận – gai thận.

Cơ dọc đài thận: nàm dọc theo cổ đài thận nhưng không nhất thiết là rheo chiều dọc hẳn, vì có thơ nghiêng và thớ bắt chéo. Khi co bóp, cơ này làm cổ đài thận rút ngắn và thu nhỏ lại, ngược lại khi giãn thì cổ đài thận dài và nở rộng ra.

Cơ vòng đài thận: nằm ở khúc nối giữa đài và bể thận, nơi mà cổ đài thận đổ vào bể thận. Cơ này khép chặt đài thận trong thời kỳ đài thận đón chứa nước tiểu, và ngăn chặn nước tiểu chảy ngược trở lên đài thận khi bể thận co bóp.

2. Sơ lược giải phẫu niệu quản:

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép vào thành bụng sau.

Chiều dài tung bình từ 25-28cm, chia làm hai đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài khoàng 12,5-14cm. Đường kính niệu quản khi căng vào khoảng 5mm, đều từ trên xuống dưới trừ 3 chỗ hẹp: khúc nối bể thận niệu quản, đoạn bắt chéo động mạch chậu và đoạn nội thành bàng quang.

Thành niệu quản dày khoảng 1mm, được cấu tạo gồm 3 lớp:

-         Lớp niêm mạc: liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở phía dưới.

-         Lớp cơ gồm ba lớp: trong là cơ dọc, giữa là cơ còng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc

-         Lớp bao ngoài bao bọc bên ngoài.

3. Sinh lý đường tiểu trên

Đường tiết niệu trên là đường dẫn nước tiểu đi từ ống góp đổ vào đài thận, qua bể thận, xuống niệu quản trước khi đổ vào bàng quang.

Hoạt động sinh lý bình thường chuyển dẫn nước tiểu theo một chiều từ trên xuống dưới, không có hiện tượng trào ngược lại đoạn trên mà nước tiểu vừa qua. Sỡ dĩ được như vậy chính là nhờ cấu trúc giải phẫu của thành đường tiết niệu từ đài thận, bể thận, niệu quản tạo thành đường đi một chiều của nước tiểu.

Theo Narath, hoạt động sinh lý đường tiết niệu trên có 3 tính chất:

·        Tính chất động lực (sự chuyển động của giọt nước tiểu).

·        Tính chất trương lực của thành ống dẫn.

·        Tính chất hấp thu của thành ống dẫn.

3.1. Tính chất động lực:

Chức năng chính của đường tiết niệu trên là thu thập nước tiểu bài tiết từ thận và di chuyển nước tiểu xuống bàng quang trong điều kiện bình thường, hoặc thay đổi khi lượng nước tiểu hoặc áp lực bàng quang thay đổi. Dòng nước tiểu đi từ đài thận tới bàng quang qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp. Sức co bóp này cụ thể hóa trên niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhu động của ruột. Mỗi đợt co bóp từ đài thận tới hết niệu quản có thể chia làm 4 giai đoạn:

Ø Giai đoạn tích trữ nước tiểu ở đài thận:

Bình thường lòng đài thận xẹp, một phần để bảo vệ nhu mô thận khỏi sự thay đổi áp lực của bể thận, một phần làm dễ dàng sự di chuyển nước tiểu từ ống góp vào đài thận. Do áp lực lọc máu của tiểu cầu, nước tiểu được di chuyển từ nang Bowman xuống tiểu quản và chảy vào đài thận lúc này xẹp và sẵn sàng đón nhận nước tiểu. Để tăng thể tích đài thận, cơ nâng túi vòm dãn ra để túi vòm tụt xuống và nở rộng. Đồng thời cơ vòng túi vòm cũng dãn nở, còn phần trên của cơ dọc đài thận thì co bóp lại. Kết quả là đài thận có hình chén, với áp lực âm tính và có tác động hút nước tiểu qua các lổ gai thận. Suốt trong thời kỳ đài thận nhận và chứa nước tiểu, cơ vòng của khúc nối đài bể thận khép chặt lại để ngăn sự ngược dòng nước tiểu vào đài thận khi bể thận co bóp, vì trong cùng một thời gian, nếu có một số đài thận còn đang ỏ thời kỳ nhận nước tiểu, thì một số đài thận khác lại ở thời kỳ tống thoát nước tiểu vào bể thận làm bể thận đầy và co bóp.

Ø Giai đoạn đài thận co bóp:

Khi đài thận đầy nước tiểu và bắt đầu co bóp thì:

-         Phần trên của cơ dọc đài thận dãn ra.

-         Cơ vòng của “túi vòm” co chặt lại và khép chặt các lổ của gai thận để ngăn nước tiểu chảy ngược dòng lên ống thu thập.

-         Cùng hay ngay sau lúc đó, cơ vòng của khúc nối đài bể thận dãn nở để nước tiểu chảy xuống bể thận, đồng thời phần dưới của cơ dọc dài thận co bóp để thúc đẩy dòng nước tiểu.

-         Trong giai đoạn này cơ vòng của khúc nối bể thận - niệu quản co thắt lại để ngăn không cho nước tiểu chảy ngược từ niệu quản lên bể thận. Như vậy bể thận dần dần đầy nước tiểu, dãn nở và có áp lực âm tính đối với đài thận, áp lực âm tính này có tác dụng thu hút nước tiểu.

Ø Giai đoạn bể thận co bóp:

Khi bể thận đủ đầy nước tiểu đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản. Ngay lúc đó cơ thắt đài bể thận đóng lại, và đoạn khúc nối bể thận niệu quản mở ra. Bể thận co bóp nhịp nhàng, vòng tròn lan dần xuống nơi tiếp nối bể thận niệu quản với nhịp độ từ 3 đến 4 lần, tối đa 6 lần trong một phút. Trong điều kiện bình thường chỉ có 1/3 số lần co bóp bể thận đi tới niệu quản.

Ø Giai đoạn nhu động niệu quản:

Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn khúc nối bể thận niệu quản đóng lại, và một làn sóng co bóp niệu quản trỗi dậy, nước tiểu di chuyển vào niệu quản trên. Sóng nhu động đẩy nước tiểu đi nhưng luôn luôn tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại, và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2cm đến 6cm trong 1 phút.

Trong suốt chiều dài của đường tiết niệu trên, từ đài thận tới đoạn tiếp nối niệu quản bàng quang, người ta ghi nhận được 2 loại áp lực khác nhau:

-         Áp lực cơ bản hầu như không thay đổi khoảng 5cm nước.

-         Áp lực tâm thu thay đổi tùy theo từng đoạn khoảng 15cm nước ở bể thận và tăng khoảng 50cm ở đoạn nối niệu quản bàng quang.

3.2. Tính trương lực:

Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu theo từng cung đoạn từ ống góp đến đài thận, bể thận và từng đoạn niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống tiết niệu. Sự hoạt động này còn phụ thuộc với điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở không.

Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lức cơ ở thành niệu quản bể thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn. Các hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu. trường hợp này cũng xảy ra khi trên đương dãn tiểu có vật cản làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý lại trở lại bình thường.

Ngược lại nếu vật cản tồn tại, khi áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút, và nếu vật cản bít tắt hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành ống dẫn mất hẳn, đường ống dẫn niệu dãn và mất trương lực. Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm.

3.3. Tính chất hấp thu:

Đường ống dẫn niệu có khả năng hấp thu trên chứng minh thực nghiệm cũng như trên đời sống con người. Tuy nhiên sự hấp thu không phải xảy ra đều nhau trên tất cả các đoạn của ống dẫn mà mà thay đổi tùy theo từng đoạn.

Theo Narath thì có 2 cơ chế hấp thu:

-         Cơ chế sinh lý.

-         Cơ chế chấn thương.

Cơ chế sinh lý do ngược dòng bể thận tiểu quản và sau đó là sự hấp thụ của tiểu quản, mạch bạch quyết mao quản. Hiện tượng này có thể thấy trên niệu ký nội tĩnh mạch.

Cơ chế chấn thương do vỡ túi vòm và vỡ tĩnh mạch, kéo theo sự hấp thụ của mạch bạch quyết hay mao quản.