ĐẶC ĐIỄM GIẢI PHẪU HỌC BÀNG QUANG

ĐẶC ĐIỄM GIẢI PHẪU HỌC BÀNG QUANG

(Bs Nguyễn Tiến Trung )

- Bàng quang là 1 tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí  thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong nó. BQ nhận nước tiểu từ 2 thận qua 2 NQ rồi thải nước tiểu qua niệu đạo.

- Trung bình BQ có thể chứa đến 500ml nước tiểu mà không quá căng. Lúc bình thường BQ chứa được 250-350ml nước tiểu thì ta có cảm giác muốn đi tiểu. Trong trường hợp bí tiểu, BQ tăng lên rất to và có thể chứa tới vài lít nước tiểu.

1. Hình dạng và vị trí:

- BQ nằm dưới PM, khi rỗng BQ nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu. Phía trước BQ là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dưới là hoành chậu. Khi căng BQ có hình cầu và nằm trong ổ bụng.

- Ở trẻ em, BQ có hình giống quả lê với cuống là ống niệu rốn và phần lớn nằm trong ổ bụng. Khi trẻ lớn lên, BQ tụt dần xuống vùng chậu, ống niệu rốn hẹp dần và bít hẳn lại tạo thành dây chằng rốn giữa.

- BQ có hình tứ diện tam giác với 4 mặt : mặt trên, mặt sau và 2 mặt dưới bên.

            + Mặt trên : được che phủ bởi PM, lồi khi đầy và lõm khi rỗng làm cho lòng BQ có hình chữ Y hay T trên thiết đồ đứng dọc.

            + 2 Mặt dưới bên : nằm tựa trên hoành chậu, 2 mặt này gặp nhau ở phía trước bới 1 bờ tròn mà đội khi được gọi là mặt trước.

            + Mặt sau dưới : phẳng, đôi khi lồi. Mặt này còn được gọi là đáy (sàn) BQ và phần trên của sàn BQ được PM che phủ.

- Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh (apex) BQ, từ đây có có dây chằng rốn giữa treo BQ vào rốn. Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở dưới, tại góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ NĐ trong, phần BQ quanh miệng NĐ gọi là cổ BQ.

- Trong lòng BQ có 4 miệng ống ( liên quan với 4 góc): 2 miệng NQ, miệng ống niệu rốn và niệu đạo trong.

- Về lâm sàng, BQ được chia theo nhiều phần như: Đáy (sàn), đỉnh (trần), mặt bên, cổ, tam giác BQ.

2. Liên quan :

2.1. Liên quan với PM:

- Mặt trên và phần trên đáy BQ được PM che phủ, một phần BQ của mặt dưới bên nằm sát mặt sau thành bụng trước và ngay trên xương mu nên không có PM che phủ à trong chấn thương vỡ BQ có thể vỡ trong hay ngoài PM.

- Khi BQ rỗng: Phúc mạc sau khi phủ lên BQ sẽ trải ra xung quanh và lật lên trên để che phủ lên thành bên chậu và thành bụng trước ở ngay trên khớp mu.

- Khi BQ đầy : BQ nhô lên trên về phía ổ bụng, chỗ PM từ BQ lật lên trên để che phủ lên thành bụng trướccũng bị đẩy lên cao hơn ànên có 1 phần BQ của mặt bên dưới không có phúc mạc phủ lên nằm lên trên xương mu và sát mặt sau của thành bụng trước.

- Ứng dụng : Bơm căng BQ để mổ vào BQ hay dùng trocar mở BQ ra da hay lấy sỏi BQ trên xương mu mà không đi qua PM.

2.2 Liên quan với các cơ quan xung quanh:

2.2.1. Hai mặt dưới bên: liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối TM BQ, nằm trong khối mỡ trong khoang sau xương mu.

- Xương mu : nằm ngay trước BQ nên khi gãy xương mu, các mảnh xương gãy có thể chọc thủng BQ.

- Đám rối BQ nằm sau bên ở 2 mặt bên BQ.

2.2.2. Mặt trên: liên quan với ruột non hay ĐT sigma. Ở nữ thì liên quan với thân tử cung khi BQ rỗng.

2.2.3. Mặt sau: Ở nam liên quan với ODT, túi tinh và trực tràng. Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và CTC.

2.3. Khoang trước BQ (khoang Rezius) và khoang sau xương mu:

- Khoang trước BQ (khoang Rezius) và khoang sau xương mu : 2 khoang được ngăn cách bởi 1 lá mạc trước bàng quang – rốn, khoang sau xương mu nằm trước lá mạc và khoang Retzius nằm sau lá mạc. 2 khoang đều nằm 1 phần ở vùng chậu và 1 phần ở vùng bụng, là 1 phần của khoang ngoài PM trải dài từ nền chậu tới rốn. Trong 2 khoang này là các mô liên kết thưa, mô mỡ và các mạch máu thần kinh tới BQ. Các mô mỡ mềm giúp BQ dãn nở dễ dàng khi có nước tiểu đổ đầy.

- Khoang trước BQ (khoang Rezius)  giới hạn bởi :

Phía	Mốc giải phẫu
Trước	Khớp xương mu
Ngoài	Xương mu, mạc cơ bịt trong, mạc trên của cơ nâng hậu môn, d/c mu- TLT bên
Trong	Mặt dưới bên của BQ
Trên	Phúc mạc nằm trên mặt trên của BQ và thành chậu bên
Sau	Thân mạch máu với bao ngoài ĐM và TM chậu trong. Bao ngoài đi đến bờ bên sau của BQ
Dưới	D/c mu-TLT hay d/c mu- BQ, vùng của mạc trên cơ nâng hậu môn đến BQ từ cung gân mạc chậu

- Khoang Retzius rộng hơn khoang sau xương mu, trải dài lên trên và 2 bên tạo nên 1 khoang có 3 góc giữa các dây chằng rốn bên (ĐM rốn đã tắc) với đỉnh ở rốn và đáy ở các dây chằng mu – TLT hay mu- BQ, khoang có lớp mạc BQ-rốn nằm giữa. Mạc BQ-rốn là 1 lớp mô liên kết hỗn hợp, nằm trải dài trên tới rốn và sau bên tới 2 cột bên BQ.

2.4. Khoang sau bàng quang:

- Ở nam : là ranh giới sau BQ hay trực tràng BQ.

+ Phía trước: mặt sau BQ (với mạc BQ, túi tinh, ống dẫn tinh, phần niệu quản tận, dây chằng thật bên của BQ). 

+ Phía trên: PM và nếp gấp ngang của BQ

+ Phía sau: mặt trước trực tràng với mạc trên trực tràng và vách trực tràng (vách mạc cân Denonviliers)

+ Phía dưới : d/c niệu đạo –trực tràng, hoành chậu.

   Mạc trực tràng và bàng quang là các mô liên kết lỏng lẻo, mà nằm giữa chúng là 1 mạc chắc, mạc 2 lá Denonviliers, mà còn được gọi là khoang Proust ở giữa 2 lá. Khoang sau BQ thật sự nằm giữa mạc BQ và lớp trước của màng BQ-trực tràng hay TLT-trực tràng (cân Denonviliers).

- Ở nữ : giới hạn khoang sau BQ.

+ Phía trước: mặt sau BQ (với mạc BQ, dây chằng thật bên của BQ). 

+ Phía trên: phúc mạc.

+ Phía sau: mặt trước âm đạo với mạc âm đạo trước hay d/c mu cổ tử cung.

+ Phía dưới : chỗ gặp nhau của mạc BQ sau và mạc âm đạo trước ; hoành chậu và niệu dục hay d/c mu cổ tử cung.

 3. Các phương tiện cố định BQ:

- BQ được cố định vững chắc nhất ở đáy và cổ BQ. Cổ BQ được gắn chặt vào hoành chậu. Tiếp nối cổ BQ là TLT và NĐ, gắn chặt vào hoành niệu dục. Cổ BQ còn được cố định bởi dây chằng mu - tiền liệt ở nam hay mu - BQ ở nữ. Các dây chằng này là chỗ dày lên của mạc chậu, nối TLT (hay cổ BQ) vào mặt sau khớp mu.

- Một số dây chằng khác cũng có nhiệm vụ cố định BQ là (thật sự chỉ giữ cho BQ luôn áp vào thành bụng trước, ngay cả khi căng đầy và nhô lên khỏi vùng chậu):

            + Dây chằng rốn giữa: là ống niệu rốn đã xơ hoá và bít tắc lại, treo đỉnh BQ vào mặt sau rốn.

            + Dây chằng rốn trong: là phần ĐM rốn trong lúc phôi thai đã xơ hoá, có nhiệm vụ cố định hai mặt dưới bên của BQ.

- Ở mặt sau, BQ còn được cố định bởi mạc TLT. Ngoài ra, phần PM đi từ mặt trên BQ tới các thành bên chậu và thành bụng trước cũng có tác dụng cố định BQ.

4. Hình thể trong của BQ:

- Mặt trong BQ được che phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi BQ rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi BQ căng các nếp niêm mạc sẽ mất đi.

- Đoạn NQ dưới đến cắm vào BQ, có dạng xoắn ốc và được chôn vùi giữa những sợi cơ trơn theo chiều dọc, có một bao xơ cơ dài 2-3cm bao bọc dọc theo NQ từ thành BQ đến vùng tam giác. Đoạn NQ nội thành BQ đi theo hướng chéo xuống, dài 1,5-2 cm và kết thúc ở miệng NQ. Do đi qua chỗ gián đoạn của cơ detrusor nên NQ bị ép hẹp lại và là nơi sỏi NQ thường bị kẹt lại. Đoạn này rất mềm mại nên khi BQ đầy nước tiểu, nó có tác dụng như một nắp đậy chống trào ngược.

- Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi khác, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng NQ và miệng NĐ trong, nên được gọi là tam giác BQ. Giữa 2 miệng NQ niêm mạc nổi gờ lên và được gọi là gờ liên NQ. Ở chính giữa tam giác chạy xuống lỗ NĐ trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi BQ.

5. Giải phẫu và chức năng khúc nối BQ-NQ:

5.1. Giải phẫu:

- Hutch và Tanagho (1965-1967) giải phẫu khúc nối BQ-NQ  có 4 phần:

  + Cơ BQ với công dụng làm nền cho khúc nối và giúp NQ nội thành giữ vững vị trí chéo góc, gồm cơ dọc trong-ngoài, cơ vòng giữa.

  + Khe niệu quản.

  + Bao Waldeyer (Waldeyer  Sheat)với 2 phần:

         *Phần gắn vào NQ.

         *Phần gắn vào lớp cơ vòng giữa của BQ

  + NQ nội thành

5.1.1. Cơ của vùng tam giác

- Có 3 lớp khác nhau: (1) lớp nông, xuất phát từ cơ NQ chạy dọc xuống niệu đạo lồng vào ụ núi; (2) lớp sâu, từ lớp xơ cơ bao bọc NQ kéo dài liên tục đến cổ BQ ; (3) lớp detrusor ở dọc phía ngoài và giữa lớp cơ vòng của thành BQ.

- BQ được cấu tạo bởi 4 lớp:

            (1) Lớp niêm mạc : là biểu mô chuyển tiếp. Lớp niệu mạc này thường có 6 lớp tế bào và nằm trên lớp màng đáy mỏng.

            (2) Lớp dưới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác BQ, là mô liên kết chun dãn tương đối dày. Lớp này có nhiều mạch máu và chứa các sợi cơ trơn.

            (3) Lớp cơ: gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp. Các sợi lớn tạo phân nhánh, cuộn lại thành bó xếp theo lớp dọc trong, vòng giữa và dọc ngoài. Ở mặt trên bàng quang các lớp này không phân chia rõ rệt, chỉ phân nhánh thành các sợi vòng và dọc. Gần cổ BQ, lớp detrusor phân rõ thành 3 lớp. Ở đây, cơ trơn về mặt hình thể và dược lý học thì phân biệt với phần còn lại của BQ, vì các bó cơ có đường kính lớn khác nhau ở nam và nữ.

                        +Lớp trong là cơ dọc trong: phát triển nhất ở vùng tam giác BQ. Các sợi dọc trong hướng dạng tia đi qua miệng niệu đạo trong để trở thành liên tục với lớp dọc trong cơ trơn ở niệu đạo.

                        +Lớp giữa là cơ vòng: dày hơn lớp ngoài, đặc biệt là phần trên tam giác BQ. Lớp giữa hình thành cơ thắt vòng trước TLT và đảm trách giữ nước tiểu ở ngay cổ bàng quang. Thành sau BQ đến miệng niệu đạo trong và lớp đệm sợi cơ trước của TLT tạo thành 1 cấu trúc dạng vòng nhẫn liên tục ở cổ bàng quang (Brooks et al, 1998 ). Sự thật là có thể duy trì giữ nước tiểu ở nam mà cơ thắt ngoài đã hỏng, chứng tỏ chức năng của cơ vòng trong (Waterhouse et al, 1973 ). Cơ này có nhiều sợi dạng adrenergic mà khi được kích thích sẽ đóng chặc cổ BQ (Uhlenhuth, 1953 ). Hư tổn thần kinh giao cảm đến BQ, như trong bệnh tiểu đường hay nạo hạch vùng sau phúc mạc trong K tinh hoàn, có thể gây phóng tinh ngược dòng.

+Lớp ngoài là cơ dọc ngoài: Từ lớp này, có một số sợi chạy ra phía trước tới xương mu tạo nên cơ mu - bàng quang. Một số sợi khác chạy ra sau tạo thành cơ trực tràng - bàng quang. Các sợi dọc ngoài là dày nhất nằm sau sàn BQ. Ở đường giữa, chúng chen lẫn vào đỉnh của vùng tam giác BQ và hoà trộn vào cơ trơn của TLT tạo nên vùng sau tam giác mạnh. Hai bên, các sợi từ lớp sau đi ra trước và trộn hoà hình thành vòng quanh cổ BQ. Vòng này được cho là tham gia và giữ nước tiểu ở cổ BQ. Ở bề mặt BQ 2 bên và trước, các sợi dọc không phát triển bằng. Vài sợi trước chạy hướng về dây chằng mu TLT ở nam và dây chằng mu niệu đạo ở nữ. Các sợi này cùng với cơ trơn thành lớp nâng đỡ và giúp cổ BQ mở khi đi tiểu (DeLancey, 1989 ).

(4) Lớp thanh mạc: chính là PM, ở vùng không có PM thì BQ được bao phủ bởi một lớp mô liên kết.

                   

    5.1.2. Khe NQ: là đường hầm tại thành BQ mà NQ nội thành chui qua và có hai lỗ hỏng, một lỗ hỏng nằm tại lớp cơ dọc ngoài và một lỗ hỏng nằm tại lớp cơ vòng giữa. Tại vùng NQ nội thành lớp cơ dọc trong BQ rất mỏng, hầu hư không đáng kể. NQ nằm trong khe NQ nhưng không gắn chặt vào thành BQ ngoại trừ bao Waldeyer.

    5.1.3. Bao Waldeyer: là thớ cơ xuất phát từ lớp cơ vòng giữa của BQ,rồi chạy dọc theo NQ nội thành một quãng dài khoảng 6-8mm cho tới khi NQ lọt ra ngoài BQ. Bao Waldeyer là phương tiện chủ yếu mà NQ bám vào BQ, nhờ bao Waldeyer, sự di động của NQ bị giới hạn trong khoảng 1-2 cm vào trong hay ra ngoài khe NQ. Nhờ bao Waldeyer mà NQ lúc nào cũng giữ được độ chéo góc với thành BQ và khi BQ co bóp thì NQ nội thành xẹp lại.

    5.1.4. NQ nội thành:

- Chiều dài đoạn NQ nội thành ở sơ sinh khoảng 0.5cm. Tỉ lệ giữa đoạn NQ nội thành với đường kính NQ là 4/1-5/1.

- Theo Paquin[3]:

Tuổi	Độ dài niệu quản (mm)		Đường kính miệng niệu quản
	Trong BQ	Dưới niêm
1-3	7	3	1.4
3-6	7	3	1.7
6-9	9	4	2.0
9-12	12	6	1.9

- Khi chui vào BQ thì NQ chỉ còn có cơ dọc trong, nên rất mỏng và có thể xẹp xuống được. NQ dưới niêm mạc và tam giác nông có thể bóc tách dễ dàng khỏi tam giác sâu, ngoại trừ quanh cổ BQ hai tổ chức này gắn chặt chẽ với nhau. 

- Theo Lion và cs  miệng NQ có 4 hình thái sau

         + Miệng NQ bình thường.

         + Miệng NQ bất toàn: Miệng NQ hình sân vận động, hình móng ngựa, hình lỗ golf.

5.2. Chức năng khúc nối BQ-NQ

    -Thúc đẩy dòng nước tiểu: giúp nước tiểu chảy mạnh từ NQ sát thành BQ qua miệng NQ thành tia có nhịp độ với một sức mạnh thắng được sức ép của khối lượng nước tiểu chứa trong BQ .

    Tính chất chính yếu của NQ nói chung vẫn tồn tại ở NQ nội thành bao gồm tính trương lực để duy trì một áp lực luôn luôn cao hơn áp lực trong BQ; tính đàn hồi để trở về kích thước và hình dáng cũ sau khi giãn nở; tính co bóp để thúc đẩy mạnh dòng nước tiểu vào BQ; tính nhu động để tiếp nối làn sóng nhu động từ NQ chuyển xuống.

    -Cố định NQ vào thành BQ.

    -Đảm bảo sự di động của NQ trong khe NQ.

    -Bảo đảm sự khép chặt cuả NQ nội thành khi không có nước tiểu chuyển qua nhất là khi BQ co bóp.

-Chống ngược dòng:đây là chức năng quan trọng nhất của khúc nối BQ-NQ.

5.3. Cơ chế chống ngược dòng của khúc nối BQ-NQ

Theo quan niệm của Hutch và Tanagho:

    - Khi BQ co bóp đáy phẳng chạy xuống dưới để thành hình phễu, toàn khối tam giác NQ (nội thành cũng như sát BQ) bị kéo thẳng lên trên, NQ nội thành dài ra và thu nhỏ lại sẽ khép chặt NQ nội thành cũng như miệng NQ.

    - Con đường chéo góc của NQ nội thành cũng là yếu tố chống ngược dòng.

    - Khi BQ không co bóp: ngoại trừ khi dòng nước tiểu phụt qua miệng NQ thì NQ nội thành và miệng NQ cũng khép lại do tính chất trương lực của cơ BQ, của tam giác NQ và NQ nội thành. Tính trương lực này gia tăng khi BQ đầy và đạt tối đa khi BQ co bóp.

    Vì vậy sự suy yếu và giảm hiệu lực của tam giác NQ là những nguyên nhân chính của ngược dòng, và mức độ ngược dòng tùy thuộc vào mức độ suy yếu của tam giác NQ (Tanagho). Nói một cách khác sự nguyên vẹn về cấu trúc cũng như chức năng của tam giác đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế chống ngược dòng.

6. Mạch máu và thần kinh:

6.1. Động mạch:

- BQ được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ ĐM chậu trong. ĐM chậu trong đi sát thành bên chậu hông, đi sau NQ (P) hoặc đi trước NQ (T) và được vài cm thi chia thành một chùm gồm 11 nhánh cùng: chậu lưng, cùng bên, bịt, mông trên, mông dưới, rốn, BQ dưới, tử cung, âm đạo, trực tàng giữa và thẹn trong.

- Các nhánh của ĐM chậu trong đi vào BQ là:

            + ĐM BQ trên: là phần không bị xơ hoá của ĐM rốn, cấp máu cho mặt trên và một phần của mặt dưới bên BQ.

            + ĐM BQ dưới: cấp máu cho phần sau mặt dưới bên BQ và TLT.

            + Nhánh của ĐM trực tràng giữa: cấp máu cho phần đáy BQ, ở nữ thì đáy BQ còn được nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM tử cung và ĐM âm đạo.

            + Nhánh ĐM thẹn trong và ĐM bịt: cấp máu cho phần trước dưới BQ.

6.2. Tĩnh mạch:

- Các TM tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối TM BQ rồi từ đó đổ vào TM chậu trong.

- TM lưng dương vật đi qua giữa xương mu và cơ thắt niệu đạo, đến vùng chậu chia làm 3 nhánh: nhánh bề mặt trung tâm và hai đám rối bên (Reiner and Walsh, 1979). Đám rối TM bên đi xuống cạnh TLT, nhận hồi lưu của nó và trực tràng, và thông với phần dưới của đám rối BQ. Có 3-5 TM BQ dưới thoát ra từ đám rối bên của BQ đổ vào TM chậu trong. Ở nữ, TM lưng âm vật chia đôi đổ vào đám rối 2 bên của âm đạo, thông với đám rối BQ, TC, BT và trực tràng. Sau đó đổ vào TM chậu trong.

-Trong cắt BQ hoặc TLT tận gốc, để tránh chảy máu, phải tách đám rối TM này ra (đoạn trước khi phân nhánh) và khâu cột thật kỹ. Nhánh bề mặt đi xuyên qua cân chậu hông giữa dây chằng mu-TLT và lớp mỡ sau xương mu, trước BQ và TLT.

6.3. Mạch bạch huyết:

- Hạch bạch huyết vùng chậu có thể khó khăn trong thăm khám phát hiện hạch vì nó được bao phủ ở giữa bởi các mô mỡ và mô sợi.

Có 3 nhóm hạch chính đi cùng với các mạch máu vùng chậu (hình). Phần quan trọng của dẫn lưu bạch huyết của các tạng vùng chậu là qua các hạch chậu trong và 3 nhánh của chúng:  hạch trước cùng, hạch bịt và hạch thẹn.

- Hạch chậu ngoài nằm ở bên, trước và giữa theo các mạch máu và đổ về thành bụng trước, ống niệu rốn, BQ, và cơ quan sinh dục trong. Cơ quan sinh dục ngoài và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông và sâu. Hạch bẹn thông nối trực tiếp với chuỗi hạch chậu trong và ngoài. Các hạch chậu chung nhận các nhánh đi từ các hạch chậu trong và ngoài, hạch NQ chậu và đổ vào hạch bên của ĐM chủ.

                Ứng dụng nạo hạch trong PT cắt BQ toàn phần rộng                                

6.4.Thần kinh:

Gồm các TK tách từ đám rối hạ vị và các TK cùng S2, S3. Các TK này chi phối vận động cho lớp cơ BQ đồng thời nhận những cảm giác từ BQ, chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng.